reMED 2015中国互联网医疗发展报告(第二版

reMED 2015中国互联网医疗发展报告(第二版

2018-10-04 14:36

  背景:2015年7月1日,国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》。《意见》中对互联网与各领域的融合发展做出高屋建瓴式的战略思考。互联网与传统医疗相融合领域,《意见》认为未来互联网应用更加丰富,社会服务资源配置不断优化,形成网络经济与实体经济协同互动的发展格局。

  由互联网医疗中撰写的《reMED2015中国互联网医疗发展报告(第二版)》发布,这是继国务院印发《意见》后的首份互联网医疗领域深度研究报告,从我国医疗服务痛点、美国可借鉴医疗模式、互联网医疗发展方向等方面对中国互联网医疗发展进行多角度深层次的分析与解读。报告立足于互联网医疗产业链进一步延伸、不同环节上的企业资源合纵连横对传统服务模式进行冲击的背景之下,聚焦于当前产业的大变革与重组,对国内互联网医疗业所面临的挑战和发展机遇进行了探讨和分析,以互联网思维融合医疗服务业,试图探明互联网医疗服务未来在我国的发展趋势。

  互联网正以空前的速度改变着我们的世界,驱动着人们的生活方式、企业的商业模式的转变和全球经济的发展。随着移动互联网的普及和云计算、物联网和大数据等多领域技术的成熟,互联网正使人与人、人与物之间的关系变得前所未有的紧密。随着线上与线下服务的进一步融合,人们的生活将进入一个智能化的新时代!

  健康是人类最基础也是最高的需求,随着经济的发展和人民收入水平的提高,人们健康管理的意识逐渐增强,对医疗服务的需求日益增多,使得传统医疗服务中长期积累的“看病难、看病贵”等痛点日益凸显,成为尖锐的社会问题。

  互联网与医疗行业的融合因此应运而生,在技术及社会需求的共同推动下,“互联网+医疗”的大时代正在兴起。进入2015年,各类创新百花齐放,互联网医疗通过重构就诊流程、医院协同模式、健康管理方式、药品服务形式、保险支付管理结构、治疗诊断方法和数据分析处理能力等方面的服务,将更进一步的重构医疗生态。从而使就医体验改善,让患者能就诊;使医生能专心治病,促进医疗服务效率提高;使医疗费用降低,减少患者和国家医疗支出。随着互联网对就医各环节的进一步渗透,互联网医疗正以几何速度加速医疗产业的重构。与此同时,随着互联网医疗产业链的进一步延伸,不同环节上的企业资源开始合纵连横,以更强的态势对传统服务模式进行冲击,医疗产业即将迎来更大的变革!

  聚焦于当前的大变革,本报告对国内互联网医疗业所面临的挑战和发展机遇的进行了探讨和分析,以互联网思维融合医疗服务业,试图探明互联网医疗服务未来在我国的发展趋势。

  2015年01月19日国务院常务会议通过的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中明确指出,目前我国医疗卫生资源存在布局不够合理,医疗资源分布失衡,各级医疗机构发展的不平衡等客观问题,进而导致了“看病难、看病贵”现象的长期持续。《纲要》将有效配置医疗资源列为了的重点任务和方向,也为互联网医疗行业了发展的大门。

  我国医疗卫生资源布局不合理的表现之一在于医疗服务资源东西部分布不均,差异大。在医疗机构数量上来说,东部卫生机构总床位数超过占全国总数的40%,而西部卫生机构则仅为29%,东部较西部多出近42000家医疗机构。从医生资源的数量上来看,东西部城市的差距则更为明显,一些东部发达城市的医生资源可达到西部城市的3到4倍(如图一)。医疗服务资源数量上的差异导致了西部总体医疗服务水平的低下,根据复旦版《2013年度中国最佳医院综合排行榜》,上榜的全国百强医院部仅有7家。总体看来,我国医疗服务资源多集中于东部,西部地区医疗卫生资源质量较低,影响了我国医疗卫生服务提供的公平与效率。

  医疗资源分布失衡的问题亦反映在医疗机构和医生资源两个层面。我国优质医疗机构多集中在城市,根据中国2013年各地区医院等级情况统计表示,在约占全国总人口数6.2%的四大直辖市(、天津、上海、重庆)中,汇集了全国11.2%的三甲医院资源;在地方各省中,三甲医院则多聚集在其省会城市。而医生资源的分布失衡则体现为优质医生资源向医院的过度集中。如图二所示,在我国被调查的医院中,医院中级以上职称医生人数占到其总数的55.7%;而在非医院中,中级以上职称的医生比例仅为19.8%。医生的临床职称反应了医生的技术水平,根据调查结果,我国医院及以下医院医生质量差别较大,优质医生资源多集中在医院。

  各级医疗机构发展的不平衡主要体现在优质医疗资源过度集中于大城市、大医院等方面,促使病人集中流向医院。不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降,另一方面也使大医院的资源得不到合理利用。

  总体来说,当前医疗卫生资源分配的失衡是导致医疗服务中“看病难、看病贵”等问题的关键,重组优化医疗资源配置是未来医疗的主要方向和核心。随着云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的相继成熟,互联网医疗在医疗资源重塑方面具备了条件和能力。借助互联网超越物理时空的特性,互联网医疗必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变,在重构医疗新秩序方面发挥巨大作用。国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中已经明确指出,要积极推动移动互联网、远程医疗服务等的发展,应用信息化技术推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。《纲要》提出,要用5年时间完成覆盖全国的人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库的建立和信息动态更新,实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。这为互联网医疗业带来了广阔的机会空间,并了发展的大门。

  以来,我国采用《医院分级管理办法》对医疗机构实行行政化的管理。根据《办法》,医院按功能和任务的不同划分为十等,一级医院负责直接向社区提供预防,医疗、保健、康复服务,主要为初级医疗服务机构,而医院则定义为提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的医疗机构。《办法》的初衷是建立起一套完善的分级诊疗体系,实现医疗系统的标准化管理和目标管理,然而在实践中却出现了许多问题。

  在医疗资源分配上,旧模式将所有与医疗相关的资源,包括人员编制、经费投入、卫生政策偏向根据医院级别进行分配,高等级的医院因而拥有资源的优先分配权,很自然的促使了优质医疗资源过度集中、三甲医院垄断医疗资源的现象的出现。其次,《办法》中将医院等级与医院床位、建筑等规模挂钩的做法,使得部分医院为了提高医院等级和市场盈利,盲目追求规模扩张,形成了医疗资源上的“抽水机现象”和大量医疗资源的浪费。

  针对这种情况,新医改 提出逐步建立分级诊疗制度来对体制进行完善。分级诊疗制度是我国新医改中完善当前医疗管理体制并提升医疗卫生资源配置的一个关键环节,也是解决“看病难、看病贵”现象的重要措施。分级诊疗模式实施的核心是双向转诊制度的建立和完善,让患者的健康和诊疗信息能够在各个医疗机构之间及时流动,建立起互相协作的医疗服务体系。双向转诊制度是社区首诊制度的保障,也是上下联动协作的必须,推进双向转诊制度的建设,就能带动起整个分级诊疗模式的发展。

  然而,新医改实行至今已有七年,分级诊疗制度的建设仍未见明显效果,“抽水机现象”愈演愈烈,“看病难、看病贵”等问题长期得不到解决。其中,最为突出的问题就反应在双向转诊的推广和实践上。双向转诊在我国面临社会基本医疗保险导向性差、机构转诊制度缺失、管理割裂和区域卫生规划不合理等困难。同时,一些大医院近年来急剧扩张,伴随而来的虹吸效应吸收了许多基层医疗机构的优秀人才,更加剧了基层医疗服务资源的匮乏。作为基层医疗服务的提供者,我国各地区当前都出现了全科医生数量严重不足的情况(图3),这也大大提高了双向转诊制度实施的难度。

  我国传统管理模式下医疗服务业存在相当的市场竞争,区域医疗服务分工协作的体系的推动一直滞后,医疗卫生服务体系碎片化严重,使得医疗机构缺乏主动进行双向转诊的动力。特别是在“抽水机效应”的作用下,我国基层医疗机构人才流失严重,总体水平较低(图4),“向下转诊”无法维持医疗服务质量,更加大了实行分级诊疗管理制度的难度。

  如何能够打破旧模式下所形成的行业壁垒、部门利益、行政区划和专业局限,对各类医疗资源进行重组优化,已成为新一轮医疗卫生体制推进过程中最迫切的需求。互联网具有流程透明、交流方便、超越空间和碎片资源利用率高等特点,对应我国当前医疗卫生服务体系碎片化的局面,在医疗资源重构方面具有相当的针对性。在操作上来说,我国手机普及率已达到94.5%,智能手机普及率在去年也已超过70%,借助移动互联网和智能终端进行医疗服务的时机也已经成熟。我国目前已经了多个网上医院分级导诊模式、互联网医联体和借助互联网的社区健康管理、慢性病管理平台的试点,以互联网医疗助推国家分级诊疗体制的发展已成为大势所趋。

  80年代医疗提出医院自负盈亏,同时允许公立医院以药养医增加医院收入。我国医院分为十等,根据医院等级制定医疗服务费用标准,医疗服务费用相对较低;院内药品按照15%加成销售,加成所得作为医院与医生收入;实施医保项目付费制,医疗和药品费用按项目总额给予医保支付。目前,医院医疗服务费用低,但是药价虚高和过度使用医疗资源导致医保负担仍然较重,其中药品收入占医院收入总额的45%。

  2013年,有关部门提出通过医药分开的方式改变以药养医现状,引入分级诊疗就医模式引导患者选择就医机构合理使用医疗资源。2015年国务院发布了《关于城市公立医院综合试点的指导意见》,意见指出公立医院到2017年药品收入占医院收入比例不超过30%,取消医院药品加成,药品500元以下医院收取不超过15%的加成,500元以上加成总额不能超过75元,提高医疗服务收费标准以补贴药品收入减少对医院收入的影响。分级诊疗有助于调整各级医院就医流量,合理使用医疗资源。患者在医联体内就医时,先在基层医院就医,基层医院无疗时可以转诊到医联体内的三甲医院进行治疗,通过三甲医院治疗后的患者再转诊到基层医院提供护理和康复服务。同时,医保实施“总额预算、超支分担、结余励”总额预付制,超过医保的支出由医院自筹资金,医院的收入就不能随服务量的增长而增长,一旦出现亏损,保险机构不再追加支付,亏损部分由医院自负。

  从以药养医到医药分开,医疗服务费相应提高,基层医院可能更需要增强医疗服务能力以吸引更多患者就医,公立医院可能需要控制大处方和过度医疗,推动医院信息化管理降低运营成本。互联网介入医药新生态,医药电商重构药品供应链,PBM提供医疗福利管理,可穿戴设备与随之产生的大数据分析提升医疗服务能力,远程医疗与在线健康咨询有助于合理使用医疗资源。

  我国药品流通需要经过药厂、药品代理公司、各层次的分销商、药店和医院药房,这些环节层层加价导致了药价虚高。医药电商经营者整合药品上下游资源重构药品供应链,推出药品在线交易平台为消费者提供在线购药服务,通过ERP系统提高药品流通效率,加入药店联盟与上游药厂协商药价。目前,部分省份试点医保支付与医药电商接轨,未来随着处方药能在线销售和在线医保支付,医药电商有可能成为处方药销售的重要渠道。

  PBM提供医疗福利管理,在不降低医疗服务质量的前提下,帮助医保监督与药企、医疗机构行为,通过影响医生和药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM公司引进处方数据库和医保机构的药品参保目录,系统审核医生出具的处方是否有过度医疗行为,以及是否存在将药品调换为低价药品的可能,有助于降低药品的医保支出。医保总额预付制提出,医院医保支出低于医保总额会有励,超过了则需要医院自筹资金,PBM控制药品的医保支出一定程度下能够帮助医院提高利润。

  可穿戴设备助力于慢病管理,设备不受时间地点的采集慢病患者的体征数据,同步到云端储存形成大数据平台。分析患者的用药数据与体征数据,有助于患者进行慢病管理。同时,患者的在线健康档案,帮助医生更好的掌握病人健康状况为患者提供更好的医疗服务。同时通过对患者健康数据的分析,平台也可以为患者提供线下就医的,为线下专科医院提供患者导流。

  远程医疗和在线健康咨询服务能够提高医疗资源的利用效率。一方面利用医生的碎片化时间为患者提供医疗服务,扩大了医生执业半径,还能相应的提高医生收入。另一方面远程医疗和在线健康咨询能够起到在线分诊的作用,在线轻问诊为患者提供解决方案节省就医成本,对于不能通过轻问诊解决的患者,平台会给出患者线下就医医院的,为线.国家医保存系统性风险,互联网有助于改善收支结构

  目前,医保行业存在着一些结构性问题,医保基本覆盖了全部人群,医保支出压力大,未来可能面对收支失衡的可能,商业医保覆盖人群相对太少,而且医保方案的种类少难以满足投保人个性化需求。医保缺乏对医疗全过程的管理,无法防止过度医疗。医保支付不便利,支付标准不合理,难以满足投保人需求。

  医保结构不合理,我国医保以医保为主,商业医保为辅。医保由城镇基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)和新农保组成,提供的医保由统筹基金账户和个人基金账户两部分组成,统筹基金的医保福利性质较大,城乡医保覆盖率超过95%,基本实现全民医保。但是商业保险的保险额和投保人数都相对较少,但是随着部分省市试点将医保的大病重症份额切割给商保,未来商业保险的市场份额可能扩大。

  医保收支失衡,支付压力增大。新农合缴费人数固定,但全部农民享受新农合医保,且补助比例大,财政压力大;城镇医保缴费虽多,随人口老龄化加剧,未来支出压力变大。从收支平衡来看,支出逐年增长,未来可能收支失衡;支出总额较大,2012年(城镇职工、居民和新农合)财政支出9000亿,2013年1万亿;收支增长率失衡,城镇职工基本医疗保险从2000年至2013年,基金收入年平均增幅33.20%,而支出的年平均增幅为34.39%,未来将出现当期收不抵支。

  从支付管理模式来看,支付不能满足投保人需求,支付制度推高医保开支。新农合主要支付门诊、住院和大病补助,但必须是在定点医院的有效医药费用,没有统一的支付和缴纳标准,各地各自为政,定点支付导致很多农民无法享受新农合医保。城镇职工医保,个人账户能够在定点医院报销门诊和一定比例的药费,而且当医疗医药费用达到最低报销线时,才能给予报销,但是达到最高报销额后,统筹账户也不能给予报销。造成了小病必须去定点医院,给患者增添麻烦,大病报销额度不足必须自付或则依赖商业健康保险。这种支付模式让患者不能使用医保基金,最低报销标准的存在推动了医院和患者的过度医疗,增大开支。医保资金的管理多注重报销比例、报销范围、报销药品目录和报销方式,但是缺乏对医疗诊断与治疗费用与服务效果的控制,使得医药开支增大。

  互联网通过减少医保支出,预防恶意投保行为,提高医保支付便捷度,提高医保多样化等方面医保行业平衡发展。

  PBM公司能够帮助医保公司监督医疗服务的全过程降低医保支出。PBM系统拥有海量药品数据资料以及药品进入医保目录的话语权,在医保、医院与药企的药品谈判中,有助于降低药品价格。PBM公司审核处方,处方是否存在过度使用药品、使用高价位药品的方式减少过度医疗降低医保支出。

  健康管理防止形成大病重病,减少医保开支。移动可穿戴设备产生的健康指标通过与健康云平台建立连接形成健康档案,后台诊断系统或医生提供健康管理服务,帮助投保人控制身体健康,提供慢病辅助管理,防止形成重病大病,减少医保重病大病开支。

  健康大数据与精准医疗整合患者健康信息,防止恶意投保骗保。健康档案、电子病历与精准医疗,汇聚精确的患者健康数据,解决信息不对称带来的医保超额支出。医保机构原来通过年龄分布制定医保方案,个性化不足,现在通过健康数据合理制定医保方案,帮助医保机构发掘恶意骗保行为,辅助医保个性化的制定医保方案,优化收支结构。

  医保电子支付,支付更加便捷化。由于只能定点支付医保,定点药店的药品种类不全,部分投保人认为投保价值不大。医保在线支付,患者在线买药选择性增多,通过购买在线性价比更高的药品降低医保支出;提供便捷的支付方式,方便消费者有效便捷的使用医保资金。

  互联网医保切入商业健康保险行业,医保分类多样化。以互联网与传统保险业结合,提供在线选择保险种类、保险性价比对照、在线投保、在线保费支付等方式让医保互联网化,消费者能够自主选择医保方案,减少退保率,让投保与赔付便捷化。投保人主动选择保险种类的方式可以教育市场,提高市民对保险的关注度。

  我国当前医疗服务中的各方,无论是医院、医生还是患者,依然表现出许多痛点。这些问题相互依存,互为,使得我国就医难,看病贵的问题迟迟得不到解决。

  医院方面的诸多痛点已有分析,总的来说,其痛点都集中在医院盈利的需求、职能本身所需的公益性和行政干预三者之间所产生的矛盾和问题上。而在医生而言(特别是上级医院的医生),其痛点同样来自于这三个方面。旺盛医疗需求所带来工作负荷重和职能本身所需的公益性与政策带来的收入低和晋级难与使得医生工作压力极大,超过92%的医生都表示日常工作中感到疲劳。其中原因都可以归结到医生收入、医患沟通和医生职业发展的困境上来,体现的是医生-患者关系、医生-医院关系上的紧张。

  而作为患者来说,“三长一短”等看病贵、看病难等问题已成为的社会难题,这些都与目前医患关系紧张的局面关系紧密,且互为。由于我国长期缺乏健康知识教育和健康管理工作,大多对医疗知之甚少,不但使医患在沟通上的成本非常之高,也使小病往往发展成大病,导致“看病贵”。医患沟通的缺失再加上目前对医疗纠纷处理的行政流程不够通畅透明和鉴定机构公信力的不足,所造成的误读和加重了医患关系的恶化。医患关系紧张在另一方面也引起了小病大看现象的盛行,患者就医首选的大医院大专家,将过量的医疗需求集中放到少数医院上,使得“就医难”的问题被指数性放大,也对优质医疗资源造成了巨大的浪费。

  当前医疗服务各方关系紧张,缺乏相互信任的情况导致了对本就不足的医疗资源的巨大浪费。从这个角度来说,要推动我国医疗事业的发展,医疗服务体系中的各方关系亟待改善。在旺盛的需求下,借助互联网建立新的沟通渠道成为了一大热点,在线医患沟通平台、医医交流社区、患患交流社区等新的尝试层出不穷,互联网医疗在各方关系重构中可望发挥重要作用。

  美国保险公司有效管理医疗机构、医生和患者,引导患者通过家庭医师转诊就医,引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本,进而提高医疗资源利用效率。

  “管患者”通过保费和报销比例的价格差,推动双向分级诊疗。保费方面,PPO模式保费高报销比例低,保险人能自选医生;MHO模式保费低报销比例高,指定家庭医生,必须通过转诊去专科或医院看病;POS模式介于两者之间,保险人需要遵循转诊的流程或则保险人需要预约的医师被保险公司签约。患者不想付高价的保费,就需要遵循医保公司的通过转诊的方式就医。医保报销门诊、诊疗和住院费。门诊和诊疗费报销比例不同,推动分级诊疗。保险公司提供医院和医生列表,患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生,基本免费;通过家庭医生转诊到没签约的医生,支付少部分费用;不经转诊预约签约医生,支付将近一半费用;不经转诊直接预约未签约医生,支付大部分费用。住院费用高最多报销5天住院费用,患者需及时向下转诊到护理康复类医院。

  管医疗机构和医生,提高医疗服务能力。保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构,与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高,医保花费过高,如是医生原因则可能解除合作,医疗机构可能解雇医生,如是医院场地和器材原因可能解除合作。

  医生方面,美国医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开,医院只是行医的场所。医生凭借行医执照执业,绝大部分医生有私人诊所,治疗需要时向医院提出申请,医生通过付给医院场地费的方式,在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。财务收入方面,保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用,向医生支付诊疗费用。患者看病时,他们根据医生资料和评价,选择自己医保签约的医生,因此,美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册,提交个人档案盒空余时间段,方便患者预约,同时提高知名度、建立个人品牌。

  诊疗次序方面,患者可能通过双向分级诊疗、急诊就医和非医保直接就医的模式就医。双向分级诊疗模式针对拥有医保的患者,是应用最广的模式。患者通过社区门诊的家庭医生进行首诊,如果需要进一步检查,家庭医生会出具转诊单,向上转诊到专科医生或综合性医院专家,由专科医生出具治疗方案,如果需要后期护理,再向下转诊到社区医院或护理医院。急诊就医模式有两类,拥有医保的急病患者,直接预约医保范围内的急诊医生;没有医保的患者,直接预约公立医院的急诊室。非医保直接就医模式的所需花费全部自理,非急病患者直接预约综合医院专家或专科专家,类似与我国目前的专家预约,但是由于美国医生会选择具有支付能力的人,这种模式主要针对的是中产阶层。

  医疗主体方面,美国医疗行业与我国不同,营利性的私立医院是医疗行业的主体,其类型包括医学院和医学研究机构的附属性医院、一体化保健组织、大型连锁医院、社区医院(门诊)和专科门诊。服务分类齐全,满足从治疗到护理的各层次专业服务,有社区医院(门诊)、综合性医院、专科医院、康复以及长期护理院和疾病医院。其中,社区医院是美国医院的主体,提供70%的床位,收治60%的患者,大多数社区医院提供初级卫生保健服务和二级医疗服务,部分能提供服务。社区医院是患者就医时的首诊,只有通过社区医院的转诊,患者才能流向其他医院。社区医院和医学院的附属医院联合形成医联体,实现医联体内部分级诊疗,其模式有学术中心和社区合作两种,前者是附属医院与社区医院医学上互通有无、资源共享,后者是附属医院与家庭医生投资成立新的盈利性医院。

  责任医疗组织(ACOs)是在2006年提出的新概念,自2010年美国《患者与平价医疗法案》实施以来,在联邦医保下已经成立了数百个ACOs。ACOs是以初级保健医生为核心的自愿性的医联体组织,旨在为联邦医保(Medicare)的参保者提供协同性的优质医疗服务并控制医保费用。ACOs主张通过医师联盟来衔接各级医疗机构,加强不同医疗机构和服务之前的协调与合作,并因而提高医疗服务质量,避免重复检查和治疗。而在满足了CMS 制定的服务质量绩效标准的情况下,ACOs可以获得因成本压缩、效率提高而带来的部分节余收入,并在之间进行分配。根据CMS的声明,截至到2014年1月30日,ACOs已经节约的医保经费超过了3.8亿美元。

  ACOs模式的推进,美国医疗市场产生了巨大变化,这个变革首先反应在药企的营销方式上。通过联邦医保和ACOs组织引导的价值医疗评价体系,在药物的选择和使用上从过去的强调价格转变为强调疗效。为了适应竞争,药企由过去单纯的卖药转向了提供整体疗效管理服务,纷纷开展了互联网健康管理服务,从而整体上带动了美国互联网医疗业的发展。

  美国远程医疗发展迅速,一方面源于其巨大的市场需求,另外一方面也在于合理的引导。从服务本身来说,美国自上世纪90年代起就开始陆续制定起针对远程医疗服务全方位的法规,范围涵盖了远程医疗过程中的信息安全、信息规范、服务提供者、服务范围、服务方式和服务质量监督等。服务的规范化不但避免了医疗资源因操作不当而产生浪费,也增加了大众使用的意愿。从患者方面来说,美国医疗服务费用较高,远程医疗的方式可显著减少就医开支。同时,从2010年《平价医疗法案》起,联邦医保对远程医疗服务的报销范围和力度就开始逐渐加大,目前在美国大部分地区保险报销都已涵盖了远程医疗费用。这两者极大的促进了患者对在线服务的接受度和付费意愿。而从医生方面来讲,传统模式中医疗业碎片化现象严重,通过远程医疗服务的模式可大大增加各医疗机构之间协调工作的效率,降低行医成本。随着联邦医保引导的价值医疗的推进,远程医疗服务模式可节省大量的医保经费,从而为医生和医疗机构带来更大的收益,因而医生和医院参与动力也较高。在医疗中各参与方的推动下,美国远程医疗行业发展十分迅速。

  美国医药分开,药品行业由药店和药房组成,总体市场份额超过6000亿美金。药品终端市场参与者市场占比依次为连锁药店、医药电商、医院药房以及单体药店。从提供的药品种类来看,医院药房主要提供医院内专用用药,其他三类药店主要提供处方药、OTC、健康用品以及医疗器材等。处方药放开,患者凭借处方单院外购买处方药,电子处方流通后,患者可以凭借电子病历和电子处方在线购买处方药品,而且网上购药能医保报销,因此80%的处方药通过院外销售,医药电商销售药品中有50%为处方药。

  除药品销售之外,美国药店还需要提供药品配制、处方审核、处方药控费、常见病和慢性病等诊断和常规诊断服务。药剂师提供药事服务,审核处方与患者其他用药或过敏史是否冲突、对患者用药指导、对常见病OTC药品用药和健康用品提供咨询、配制药品等服务。由于美国药剂师培养体制完善,而且药剂师能够执业,因此每个药店能够有2~3名博士学历的药剂师。药店医师提供诊断服务,一方面药店内配备快速诊所,为患者提供基本的健康体检、常见病诊断、慢病诊断等;另一方面药店设立线下门诊提供医疗诊断服务,如西维斯为高端用户提供现场诊断服务,沃尔格林拥有梅林医疗机构提供健康体检。

  美国电子病历普及,能够在医联体或是保险公司内部实现流通,奥巴马医改近年谋求建设电子病历系统,运用统一标准、出台法律条文并且使用特殊IT技术方式信息安全,推动电子病历全美流通。患者只需要在连锁药店注册,提交自己的社保号、电子病历以及医生开具的电子处方,就能建立个人档案,未来患者可以在线购买电子处方内的处方药。

  电子处方与电子病历方便流通处方药在线销售,网上药店通过为患者提供慢病治疗的处方药助力健康管理。处方药的在线交易模式,首先,患者购买医疗保险,医生诊断后获得电子处方;其次,提交医保号、电子病历以及电子处方到线下药店,药店录入处方信息,药剂师根据病历与过敏史审核处方;再次,药店将电子处方提交PBM系统,根据患者医保内药品目录审核,如有同疗效价位低的可替换药品,系统会联系患者询问能否替换药品;最后,PBM核定报销范围和比例反馈于药店,未来患者可在网上购买此处方药。如果处方提供慢病治疗,信息录入后,患者用药信息与医疗保险信息会被绑定,药店会定期邮寄药品帮助患者进行慢病管理。

  PBM模式是介于保险公司、医院、患者及药店、药企间的平台模式,PBM公司能够为保险公司提供药品和医疗服务等方面的监督及管理服务,一定程度上在降低总体医保开支方面可发挥重要作用。患者去医院或诊所就医,医生开具处方后,PBM可根据患者处方信息对处方进行审核,提供医生用药,包括药品的用量、药品使用权以及可报销药品类别等,其作用主要体现在提高医生医疗服务水平以防止因为多次就医带来的高费用问题。此外,患者获得处方并到药房(药店以及网上药店)购买药品时,PBM系统根据患者的电子病历和电子处方审核处方中是否存在药物匹配禁忌以及药品与患者的过敏史有冲突等信息。

  同时,PBM系统亦会审核处方中是否存在高价药等问题,如若存在医保目录中有能替代的仿药,PBM系统会患者采用廉价的仿药,从而降低医疗费用。PBM同时还可帮助保险公司制定医疗保险计划,通过医保保费与报销比例的价格差,引导医生和患者合理使用医疗资源。同时,药店也可加入PBM的药店联盟,进而提高PBM在药企间的议价能力。PBM在保险公司、医院、患者及药店、药企间的协调作用,使得美国医药费用可以控制在一个相对较低及合理的水平。

  美国与我国都面临着医疗服务碎片化、医生资源不足、资源分布不均等问题,但在美国相对成熟的医疗制度下,通过对互联网等平台的合理应用,美国医疗与医药服务依然可获得较为均衡的发展,在病患管理、医院管理及康复管理等方面在某种程度上可我国医疗服务体系的进一步完善。

  建立完善的医学教育体系培养全科医生作为社区居民的家庭医生,家庭医生携带可穿戴医疗设备为居民提供上门服务的健康管理,并将资料记录在居民电子健康档案,供医生诊断使用。居民看病先去社区医院进行疾病筛查,能治疗的患者留在社区医院诊疗,不能治疗的患者由社区医院转诊到医院治病。患者也可以在家里通过远程医疗的方式,向类似于春雨、寻医问药网站签约的医生进行健康管理和疾病管理的咨询,轻问诊能够为患者提供较为专业的治疗方案,同时当轻问诊不能有效诊断时,向患者推荐相应的专科医院,实现在线分流患者。患者在获得诊疗方案之后,可以通过医药电商购买药品,如社区医院和远程医疗产生的电子处方经过药剂师审核之后就能购买处方药,患者也可随时购买OTC和健康用品等。

  按照服务范围,医院分为专科医院和综合医院两类,专科医院提供例如眼科、肝脏等专业疾病的检查和治疗,拥有专科诊断治疗的器材设备,综合医院提供全科目诊断与治疗。综合医院由公益性质的公立医院、PPP模式的公立-私立医院合作模式以及公立医院医生走出体制成立的医生集团为主。专科医院可以由医疗级别的可穿戴设备厂商投资设立,实现专科医药-医药-设备检查的专业疾病生态圈,也可以由公立医院的医生投资设立专科门诊,或则成立类似慈铭体检的专业连锁医院。

  的社区康复中心能够为患者提供专业的康复治疗,缓解目前三甲医院床位紧张、护工不足的现象;类似美国太阳城模式的专业养老机构模式对于缓解随着老龄化时代带来的养老资源不集中、专业化不强的问题有较大的意义。

  为了实现以上的医疗服务模式,解放医生呼声日起,从医生多点执业开始,到放开医生职业,再配合着相应的政策支持能够真正起到医生资源优化的作用。远程医疗提升了患者就医体验,节约了患者就医成本,从医联体范围内B2B模式,到B2C在线医生对在线患者的远程医疗模式,从健康咨询的轻问诊到医生问诊在线化的远程医疗发展,远程医疗有助于均衡医疗服务。医保提供商通过引入医师或则类似于责任医疗组织(ACOs)的方式介入医疗服务提供阶段,通过审核诊断与治疗方案,防止过度医疗、医药浪费控制保费支出,缓解医保支出压力,同时激励医疗机构减少过度医疗行为,与患者建立长期医疗服务降低成本;在未来医保支付方式可能由医保签约医药电商,发展类似于天士力的医药电商在线购药医保支付模式。大力发展商业保险,为投保人提供多样化的医保方案,引导投保人双向就诊。放开网售处方药政策,发展医药电商为患者提供多样化的购药渠道,提高其购药体验。

  互联网能够建立新的沟通渠道和流通模式,实现对传统医疗服务模式的有效补充,满足医疗服务事业发展的需求。传统的医疗服务模式使得医疗服务中的各方都处于零和博弈状态,导致缺乏相互信任、关系紧张。在互联网对就医、行医、医疗管理等各个环节的深度渗透的新形势下,关系重构将成为互联网医疗发展的核心。

  从患者角度出发,提高患者在各就医环节的体验是互联网医疗的价值所在。以患者为入口的企业主要切入的是患者在医疗信息获取、就医流程和沟通交流方面的需求和痛点。

  目前一大热点是以智能可穿戴设备为基础的健康管理服务,对应的是患者逐渐增长的健康管理意识和需求。其中既有为慢病管理服务的医疗级智能设备,如糖尿病管理(三诺生物、Welldoc)、高血压病管理(九安医疗)、心血管与心脏病管理(乐普医疗、中卫莱康)等;也有以日常健康管理为主的体征检测设备,如步数(咕咚手环、Jawbone)、体重\体脂(PICOOC)、血压心率(康诺云)等。这方面的发展趋势具体表现为医疗设备的移动化和移动设备的医疗化,导致体征数据与临床数据的融合,数据采集方式开始标准化、结构化。由此,患者从过去被动的由医生安排检查变为了主动对自身健康数据的监测和管理,患者与医学数据的关系因此而改变。

  其次便是在线问诊服务,它既可向前连接健康管理,为用户提供健康咨询服务,也可向后连接导诊挂号服务,通过在线咨询将有需要的患者引向线下医院和药店。以在线问诊为切入点的优秀企业和应用有很多,如我国的春雨医生、紫色医疗、好大夫在线,国外的Zipnosis、iTriage、Direct Dermatology等。其中,春雨医生和iTriage都可为患者提供基于自诊辅助的问诊和用药咨询,通过诊前简单的人机沟通对患者进行相关病症的基础知识教育,可有效提高医患沟通的效率。而像紫色医疗和Direct Dermatology则都专注于皮肤科,以文字和图片结合的方式为皮肤病患者进行异步问诊服务,利用皮肤科的远程和面诊的准确性相似的特点,为患者提供高效又高质的医疗服务。在我国,由于互联网问诊平台政策还未放开,第三方问诊平台目前限于健康咨询服务。同时,我国长期以来门诊服务收费相比美国都处于极低的标准,单纯的在线问诊服务模式盈利困难。因此,如好大夫在线等在线问诊服务平台又同时结合提供在线导诊和挂号服务,构成诊前医疗服务闭环。在线问诊导诊服务通过对就医模式的重构,开始影响医患关系的转变。

  在此之外,随着线上社交网络服务的兴起,针对患者的医疗类社交网站也应运而生,如我国的“和你在一起”和美国的“Patientlikeme”都是其中典型 。网上患者交流平台汇聚了海量的病症医疗情况、患者就诊评价和质量、药物反应和疗效等数据,不但可患者提供有效的治疗相关信息交换的场所,亦可为药企、医院和科研机构提供宝贵的数据支持,大数据在公共卫生领域的应用逐渐铺开,应用价值日益收到重视。

  在市场方面,药品供应链各环节厂商,如药企、药店和保险等,当前都开始重度参与互联网医疗,产业集中度开始逐渐提升。医药电商切入的是患者诊后购药的需求,在经营上,可以分为自营式与平台式。自营式的医药电商,如健一网、七乐康、好药师网等,通过在线服务构造新的营销渠道。而平台式的医药电商,如天猫医药馆、一号药店等,主力打造的是药品类的网易平台。在此基础上,医药电商的服务模式又可根据与线下药店的融合程度分为纯线O模式服务的仁和药业的叮当快药,通过线上咨询选药线O闭环服务,有效扩展了药店的服务半径和效率。传统模式下的药企因为流通环节过多,无法直接对接用户,导致在研发和营运上缺乏导向性,在利润上也受流通成本的制约。通过接入互联网拉近与用户的距离,药企与患者的关系有了新的转变。

  为提高对医疗保险费用的风险控制能力,保险业目前也在大力发展互联网医疗服务。其中既有与智能硬件相结合提供健康管理服务的(泰康人寿、Oscar Insurance),也有与在线问诊、在线健康咨询相结合提供在线医患沟通服务的(中英人寿、平安健康)。此外,结合在线问诊、在线购药和在线保险支付的保险服务模式也已经展开(阳光保险)。通过互联网医疗与保险业的结合,更进一步的风险管理机制提高了保险公司在服务方面的主动性,将促使保险与客户之间关系的转变。

  从医生角度切入的服务当前以移动电子病历、用药词典、医学文献库等临床决策工具和医医社交网站为两大主流。其中,以临床决策工具为切入点的企业,我国有杏树林,国外有Wolters Kluwer Health、Epocrates等,针对的是医生提高工作效率的需求,连接的是医生与辅助工具。然而,杏树林通过建立病例交流平台和医患沟通平台,亦表现出社区化运营的趋势。而以医生社区为切入点的企业,如我国有丁香园,国外有Doximity,针对的是医生工作中在专业方面沟通交流的需求,这些需求涵盖广泛,包括社交、学习、工作和商业合作等等。在传统模式下,医生之间的沟通交流主要通过院内邀请、学术会议等方式,沟通成本高、机会少,医医之间形成信息孤岛的困境,制约了整体医疗事业的发展。通过互联网建立沟通渠道和方式,打破孤岛困境的医医关系将得以重构。

  从医院角度切入的服务主要集中在就医移动信息化和远程医疗方面。就医移动信息化将医院服务与患者的智能终端连接起来,使其能够在手机上就完成挂号、医患沟通和医保药费支付等操作。当前,以为此为切入口的公司主要有两种,一类以腾讯的微信智慧医院计划和阿里巴巴的支付宝未来医院计划为典型,打造联通各医院服务的智能云平台;另一类,如卓健科技的掌上浙医,专注于为特定医院打造云医院平台。在远程医疗方面,由于政策的支持,以医联体和“医院+药店”的远程医疗协作模式正在开展,为医院开发管理远程医疗网上平台的朗玛科技、宜华健康等企业获得了迅速发展的机会。

  不管是就医移动信息化还是远程医疗都离不开医院的院内信息化建设,传统的医院信息化系统,如电子化病历、电子挂号系统和院内网络建设等,都为当前更进一步的服务提供了基础。过去医院信息化建设的重点在于提高医院运营效率,通过与互联网公司合作发展服务,使患者真正享受到了医院信息化带来的便利,推动就诊体验和就诊满意度的提高,重构患者和医院之间的关系。

  在目前互联网和医疗服务相结合的过程中,互联网企业表现的更为积极和热忱。传统互联网巨头作为行业先行者,都已在互联网医疗行业做了大量布局,其平台服务的意义已经不能单从患者、医生或医院的角度来单独分析,需要综合考量。

  百度健康云平台为智能可穿戴设备打造数据接入和分析入口,对应的是健康数据监测、汇总的服务。百度与智能设备厂商和服务商联手,已有智能手环、血压计、心电仪、体重秤、体脂仪等八款设备接入。与之配合的是Dulife智能硬件平台,定位为数据分析处理平台,通过对用户个人拥有所有智能设备的健康数据进行的汇总和分析,提供为用户量身打造的健康解决方案。不仅如此,健康云平台还可为区域卫生情况提出分析,如百度最新上线的“疾病预测”。该应用通过用户搜索数据,与区域气温变化、指数、人口流动等因素结合来建立预测模型,可实时提供几种流行病的发病指数,从而达到对流行病的预防和控制。

  百度医生为用户提供找医生、约医生、评医生的服务闭环,对应的是在线导诊服务。百度医生提供网页和手机APP的接入方式,根据患者输入的需求,由人工智能系统完成患者的识别计算,为患者推送三名最合适的医生选择。与导诊系统相对应的,是百度的在线问诊平台。目前百度与301医院合作搭建基于信息网络技术的疾病诊疗平台——网上“301”,解决的是挂号、收费、远程问诊的三题。其对应的是在线智能问诊平台与医疗大数据分析平台,主要探索的是医疗领域的O2O新型服务模式及医院的创新运营模式。

  “药直达”平台则以药店为服务对象,为线下药店接通线上平台资源,提供一站式O2O转型解决方案。具体来说,就是与药店合作,为用户提供药品搜索、附近药店购药服务,药店提供咨询与送药服务。同时,后期计划将接合作入第三方送药,解决药店送药问题。

  这三大闭环首先是人与服务的闭环。百度的大流量可以为医院带来患者用户,医院可为百度医患双选平台提供丰富的医院、医生信息、挂号和其他门诊资源,打造与医疗服务对接闭环。其次,是线上与线下服务的闭环。百度医患双选平台的线上服务,最终能通过医院线下服务团队,为用户提供更好的就诊体验,打通线上线下服务。最后,是产品自身的闭环,即预约医生、挂号、支付的闭环。

  总的来说,百度在互联网医疗领域布局的关注点在于是否能与自身强大的用户导流能力和数据处理能力相契合,属于技术驱动型。

  阿里在医疗行业的布局突飞猛进,未来医院计划、阿里健康云医院平台和药品电子监管码合力驱动对医疗服务和医药服务的整合,打造阿里健康生态闭环。

  “未来医院计划”共分三期,当前阶段为其第一期规划,利用支付宝对接医疗服务机构的HIS系统,对涵盖了门诊和住院部门的挂号缴费、查收报告、科室、服务评价、住院金缴费、医保实时结算等服务的实现支持。“未来医院”的二期规划将整合阿里集团的物流配送系统,通过移动互联网完成电子处方药就近配送,使慢性病患者不出就能取药。在前两期基础上,“未来医院”三期规划将建立医疗大数据健康服务平台,和医疗设备厂商、医疗机构、智能穿戴设备厂商合作,进行大数据分析整合,对用户进行疾病预防和控制。“未来医院计划”的将把支付宝的平台能力,如账户体系、移动平台、支付及金融解决方案、云计算能力、大数据平台等,逐步与医疗机构对接,实现对医疗服务的纵向整合。

  同时,阿里健康云医院平台(医蝶谷)着力于对医疗服务资源的横向整合。在医生资源方面,医蝶谷完成了免费入驻的医生多点执业云端系统;在医药方面,虚拟药房和电子处方系统打造了网上问诊平台的基础;针对医疗服务机构,医蝶谷推出了免费的云HIS解决方案,解决了许多第三方医疗机构信息化技术储备不足的问题,也对阿里信息化诊疗标准进行了推广;在医疗保险方面,医蝶谷未来可实现对医保的实时结算和商业保险报销;除此之外,医蝶谷还可对各方数据提供云计算和大数据分析服务。

  通过“未来医院计划”和阿里健康云医院平台(医蝶谷)的推进,阿里有望建成整合医疗服务全体系和产业链资源的全方位医疗服务闭环网络。

  在医药服务方面,阿里与各大医疗健康服务机构正在展开合作,实现电子处方的网络流转。患者在合作机构就诊,只需打开手机淘宝、天猫客户端即可以电子处方的形式在线下单。同时,用户利用阿里APP(手机淘宝、支付宝等)即可通过扫描电子监管码来快速查询每一盒药品的“身份”,其中包括使用方法、从出厂到流通各环节的流转情况等,解决患者在线购药的顾虑。结合“未来医院计划”的二期规划,未来阿里将有望实现对用户从开药到送药的购药全流程的覆盖,以一站式购药服务打造医药服务闭环。

  2014年,腾讯投资“丁香园”、“挂号网”,迅速完成了在医生资源、患者资源和专业医疗服务资源的积累,以流量为入口切入了医疗健康市场。此外,腾讯在智能可穿戴设备(PICOOC、Scanadu Scout)、慢病管理(翰宇药业)、在线问诊导诊(邻家医生、温暖医生)等方面也进行了广泛的投资与合作。腾讯互联网医疗业布局全面,资本与巨量用户流量将合力驱动“智慧医疗”。

  微医平台是腾讯与挂号网联合推出的移动医疗平台,也是“智慧医疗”方案的核心组成部分,联通的是患者、医生和医院。在患者端,微医可以提供预约挂号、病历管理、移动支付等便捷的就医服务,使用户能够通过手机和电脑方便地连接医院、连接医生。在医生端,微医可以辅助医生对患者进行管理,实现诊前咨询和诊后随访等服务,让医生可以通过“微医平台”在互联网上创建个人品牌、开展在线服务、建立自己的患者圈。在医院端,微医将协助医院以移动互联网优化其就医流程,从分诊导诊、预约挂号开始,逐步深入到挂号费支付、院外候诊、检查检验报告查询、院内一站式支付、层级转诊、诊后随访及商保支付结算。同时,在院内管理上与大数据处理相结合,使医院能够更精准的判断医疗服务的需求,提前调配医疗资源,从而优化就医全流程。

  以“微信号+微信支付”为基础的“智慧医疗”解决方案的雏形已经初具规模,上千家医院已经开通了微信号并开始提供服务。在当前,“智慧医疗”主要以就医流程为切入口对服务进行优化,涵盖的范围从诊断前的分诊挂号,到诊间的候诊和检查,以及诊后的病患管理、社交连接和医保支付。通过与医院HIS系统的深度融合,腾讯已经建立起一个基本功能完善的智慧医疗服务体系,并以微信支付完成闭环。未来,建立在业内各合作伙伴的基础上,智慧医疗计划在诊前的健康管理、电子健康档案,诊中的远程问诊导诊、就诊服务以及诊外的院内管理和大数据处理等六大方面推进服务,实现对医疗服务的进一步渗透和,完成对线上线下医疗服务的整合和闭环。

  总的来说,腾讯在目前的布局的核心在于医患、院患沟通方式的改变和管理,发挥其在互联网社交领域多年的经验的优势,以社交产品来联通各方资源驱动业务发展。

  随着互联网技术的发展和对医疗服务体系的渗透,智能手机、移动互联为医生提供跨越地域和时间的医疗服务创造了可能。在线问诊导诊是当前互联网医疗中的重要形式,其核心作用表现为对医疗服务形式的互联网化,重构医患关系。在线问诊的模式主要为两种,一种直接对接医生和患者进行实时同步问诊服务,另外一种通过邮件或文字信息进行异步问诊。导诊服务则存在着“自诊-导诊”(春雨医生)、“问诊-导诊”(MetaMed)和“导诊-挂号”(就医160)等多种服务形式,为患者提供疾病情况、区域卫生机构条件和医生口碑等信息,指导患者就医。在许多情况下,在线导诊平台通常都会结合提供在线问诊和挂号服务,构成诊前医疗服务闭环。

  医生通过专业平台搭建的医患、医医网络空间,充分与患者沟通,以低廉的成本提供高效的医疗服务,这大大改善了医患信息不对称的局面。同时,区别于传统模式下的“患者-医院-医生”的就医模式,在线问诊、导诊的方式将医患沟通的双方直接联系起来,引导医生个人价值的体现方式的转变——由过去依靠医院和职称等级改变为依靠所提供的医疗服务的质量所带来的个人口碑,从而激发医生主动提高医疗服务质量的动力。通过对医患沟通模式和衡量标准的改变,达成对医患关系的重构。

  我国现有医疗模式下的医生处于医疗服务行政化管理和市场化矛盾的第一线,多存在工作压力大、收入低、管理机制不合理等痛点,究其原因,主要是医疗资源长期被医院垄断,医生的个人价值需要依靠医院来体现。通过互联网对医患关系的重构,医生的价值将被更进一步的激活,由此将解决许多当前模式下医生的痛点问题。比如,医患关系紧张是造成医生工作压力大的一大因素,既使患者缺乏对医疗服务的配合,也医生在治疗上更加保守,从而导致医事处理效率的降低和检查费用的上升,形成医疗资源的浪费。医生工作压力大的另外一个原因是医生管理机制中不合理的现象导致的,例如医生的晋级制度,目前是以其科研为标准,以论文、课题、著作、专利成为晋升的主要条件而非医疗服务水平,业务考核标准与业务脱钩分散了医生的工作精力,增加了额外的工作量。通过对医患沟通模式和衡量标准的重构,在线问诊导诊服务有望减轻医生工作压力。在收入上来说,我国医疗服务费用定价标准低已成为的问题,医生的服务价值长期得不到应有的体现。通过医患关系的重构,多种服务方式和相应的定价标准将被引入,可望改变当前医生收入不能充分体现其贡献和风险的问题。

  总的来说,通过互联网医疗的重构,医生的个人价值将被解放。在互联网时代,医生的服务模式和方法将随着医院、医生与患者关系的重构发生重要的变化。通过增强医生与患者之间的联系,医生而非医院,将在未来医疗服务中掌握越来越多的话语权。由此,医生被逐渐解放,促进了医生多点执业及执业体系的形成。

  走出医院以后,医生的执业和抗风险能力更加薄弱,这无疑对于医生从医院流动出来是一个极大的阻碍。因此产生出了新兴的医生集团模式,通常为由多个医生团队组成的联盟或者组织机构进行团体执业(medical group practice)。在团体执业的模式下,两三个医生结合起来就可以团体执业,通过相互抱团来分担风险。团体执业是医疗服务中的一大组织模式,美国有不少医生集团已经从团体执业发展成为庞大的医疗机构,如梅奥诊所、克利夫兰诊所等都是典型的例子。在我国,医生集团的模式在近年起才刚刚起步,这与国家多点执业政策的逐步放开密切相关。2014年11月,国家卫计委和相关部门印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。2014年12月,市实施了新版多点执业政策,取消了院长书面同意的审批环节和执业地点数量。其它地方如浙江、广东等地的多点执业政策也陆续出台。与之对应的是,自2014年起,张强医生集团、大家医联医生集团、万峰心血管专家联盟和惠宇医疗集团等各类医生集团如雨后春笋般纷纷脱颖而出。

  从我国互联网医疗发展的角度来看,自2013年起,各类互联网医疗企业就开始探索将线下医生资源向线上对接的模式和方法。然而,医生资源由于制度、精力和模式上的,在线上平台上的活跃度始终不高。在未来,医生们可能以“医生集团”的面貌加大在互联网医疗服务中的参与度,这给在线问诊导诊服务,乃至整个互联网医疗业,都带来了巨大的想象空间。

  我国的当前主流就医模式仍以传统面对面沟通模式为主,而在美国,远程医疗已成为美国人重要的就医方式。远程医疗行业在美国发展十分迅速,2014全年门诊量的四分之一是通过远程医疗的模式实现的,这催生出了大量的远程医疗企业。这些企业之中,既有以患者为核心提供远程医疗服务的公司,如MDLive&Breakthrough,通过远程视屏对话提供专业医生的问诊和医疗指导服务;Direct Dermatology运营的皮肤病专科异步在线诊断平台将皮肤病诊断时间由标准的1个多月缩短到2天;也有为医生和医疗机构服务,打造远程医疗服务平台的公司,如HealthTap以打造的医生社区平台为切入点,开展在线多点问诊和医生互评服务;Ringadoc建立医患电话双向沟通服务网上平台,不仅为患者提供在线导诊问诊服务,也为医生架设在线病患管理渠道等等。

  随着近几年我国网络覆盖率的上升和医联体模式的发展,远程医疗在我国推广的条件已趋成熟。从技术层面上来说,我国推行远程医疗模式并无障碍。许多大医院,如中日友好医院、协和医院等,都已经开始应用远程医疗的模式为下级对点医院的患者进行诊疗指导和治疗安排,针对一些疑难杂症甚至有能力联系国际一流医疗机构进入病例讨论和研究。同时,利用远程医疗直接对患者进行诊疗服务的模式在去年也已经在广东开始试点,广东省网络医院通过“医院+网络平台+药店”的形式,使居民能够在就近药店完成“问诊-开药-购药”的服务流程(图17),达成让患者方便,医院提高工作效率,药店客流增多的三赢模式。

  我国目前分级诊疗推行困难,双向转诊(尤其是向下转诊)面临在实践临医院动力不足、机构协调难和患者意愿低等问题。远程医疗是快速实现分级诊疗的技术保障,以互联网技术有效降低医疗机构之间的会诊成本。远程医疗模式的发展对推动分级诊疗,实现双向转诊十分关键。通过远程医疗将患者引流到基层医疗机构,不仅方便了患者,也对医院意义重大。对上级医院而言,缓解小病大治的情况,可以解放过去被占用的优秀医疗资源,从而提高整体运营效率。从基层医疗机构来看,采用远程医疗服务模式不仅能提高基层医疗机构设施的使用率和盈利,还能弥补基层医疗在医生资源上的不足,在上级医院医生的指导和管理下,医疗服务质量。在患者来说,远程医疗模式可以在医疗质量的情况下方便就诊,改善就医体验,提高就诊意愿。

  通过发展远程医疗服务模式,可以解决当前基层首诊和双向转诊制度实践中的痛点,从而引导医疗机构之间分工协调机制的完善,推动分级诊疗制度的建设。借助互联网高效易推广的特点,远程医疗服务模式可打破传统模式中的行政区划、专业局限和资源的,对分级诊疗制度的意义重大。所以,发展远程医疗已成为必然趋势。

  与美国类似,我国远程医疗服务也存在着巨大的市场需求,然而与之相比,我国对远程医疗服务的相关管理和监督刚刚起步,正处于试点阶段。从美国方面的经验来看,推广远程医疗服务模式必先推动电子健康档案和电子病历的普及和应用,建立起一个由监督管理,医生方便,百姓放心的健康信息服务体系。同时,医疗服务价格的调整也势在必行,我国长期由压低医疗服务价格,与美国相比,我国医院开展远程医疗服务对其运营效益的影响并不明显,院方缺乏主动推进远程医疗服务的动力。此外,医保制度的引导也是一大驱动因素,无论是价值医疗模式的探索还是医保纳入,都将大大提高患者使用远程医疗服务的意愿。

  目前,药品在线经营者的商业模式主要有B2B、B2C和O2O三类,其中B2C模式的医药电子商务从获得牌照的经营者数量到实际进入市场的经营者数量都是最多的;B2B模式的医药电子商务获得牌照的经营者数量和实际经营者数量都不多;社区O2O模式的美国市场发展较好,我国市场刚刚开始,未来可能会有较大的成长空间。

  B2C模式有自营式B2C与平台式B2C两种模式。采用自营式B2C模式经营的药品在线经营者多是传统药企、药厂和连锁药店,他们推出网上购药平台将线下药品交易放到网上,一方面通过销售药品获利,另一方面向入驻平台的药店抽成获利,还有就是在平台上提供广告营销获取广告费。采用平台式B2C模式经营的药品在线经营者多是传统电商,推出网上药品平台,自己不经营药品,作为第三方平台为药品交易双方提供医药交易服务,通过向入驻平台的药店抽成获利或则收取广告费。

  B2B模式主要为药厂、药品分销商、药店和医疗机构提供服务,有非营利性的B2B模式以及盈利性B2B模式两类,前者多是药品集中采购电子平台,为公立医院采购药品提供服务,后者多由药企或药厂转型,为药品交易双方提供交易平台和药品配送,收取交易佣金以及广告费。

  社区020模式一般是在某个区域范围内消费者线上提交购药订单,线下的药店接单并提供送药到家服务。社区O2O模式可以是连锁药店推出的送药APP销售自己店内药品,通过药品销售获取利润,如叮当送药;也可以是具有药品配送资格的物流商或原有的O2O电商,推出药品在线销售平台让某区域的零售药店在平台上入驻,患者可以在平台上下单,由该平台提供线下送药服务,通过药店销售抽成获利或则获取广告费用,如美团外卖医药板块。

  中国药品电商理论空间大,但药品电商要获得实质性发展仍然面对较多挑战,政策放开的节奏决定了药品电商的发展节奏。中国药品电商目前的政策障碍是网上限售处方药、医药不分开处方难外流(80%左右药品在医院)、医保不能线上支付、医保统筹账户(医保占比最大部分,只在医院使用)不能用于零售终端支付。

  虽然处方药在线销售监管政策尚未松开,但是处方电商未来仍存在较大的成长空间。在我国处方药销售主要是通过医院和药店这两个渠道,其中80%的处方药销售是通过医院这个渠道。由于相关政策尚未放开,药品在线经营者主要销售OTC、健康用品以及医疗器械,处方药在线销售这块市场发展刚刚开始。虽然目前处方电商市场较小,但是我国药品市场总规模接近10000亿元,未来随着监管政策的放松,处方电商这块市场的增长空间将会非常可观。

  2014年《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》发布,首次提出放开处方药在线销售。意见稿提出只有获得经营许可的药品在线经营者能够在线销售处方药,销售的过程中必须按照药品分类管理的要求,凭处方销售处方药,不得销售国家互联网经营的药品和医疗器材,而且药品销售必须有执业药师负责处方的审核以及监督调配,同时允许药品在线经营者选择第三方物流配送但是物流配送企业应当具有食品药品质量管理规范所要求的储存和运输条件。以后《互联网经营的药品、医疗器械目录》和处方药在线交易配套政策的推出,将有可能打开处方药在线销售市场。

  处方药交易过程中处方是核心,患者必须先有处方,才能购买处方药。处方药在线交易过程中,电子处方是核心。我国电子处方尚未流通,在线购买处方药的方式是患者先将处方单拍照上传,然后药品在线经营者根据上传的处方销售处方药。但是由于网上药店的药剂师与医院医生缺乏直接沟通的方式,药剂师很难辨别处方,加上处方单标准不统一,处方药在线销售困难重重。美国推出标准统一的电子处方系统,医生开具的是电子处方,患者在线购买处方药时只需提交医保号,药店就能接通电子处方和电子病历系统,这种方式销售处方药能够解决因处方单标准不一和处方难辨带来的处方药安全问题。现在国家已经重视建立统一的医疗信息化平台,未来电子处方有望逐步放开,对接线上平台,这将解决电商线上接通处方的困境。

  流量型医药电商以流量为核心,以漫射式购物为基础,以客单价最大化为目标,通过把药品的线下交易移到线上获取更多的销售额,其销售额=流量*率*客单价。目前医药电商行业发展尚未成熟,流量型医药电商还能通过提升消费者购药体验引导消费者在线购药,提高药品交易流量取得较大的交易额。但是当这个行业发展成熟后,流量成本可能会进一步增长,而且药品这类商品比较特殊,用户只在需要的时候才会购药,同时药品销售的决策权取决于医生与药剂师,无法实现漫射式营销导致流量率低,加上OTC等商品的客单价较低,根据的公式流量型医药电商的销售额未来可能并不乐观。

  服务型医药电商是以医药服务为核心,以沉淀的用药数据、健康数据和处方数据为基础,以用户的重复购买为目标,以社区辐射为纽带的O2O电子商务系统。它是把传统电商的优势、医疗服务和大数据分析相结合,为用户提供用药指导、处方审核等药事服务,提供线上线下健康咨询服务以及在线健康管理服务,有助于提高用户回访率与药品的重复购买率,有助于增强用户黏性构建终身购药模式。处方药能够在线交易且能够使用医保支付后,服务型医药电商有可能能够介入慢病管理。医药电商需要有较大的交易流量,但是能够为用户提供专业的医药服务,才能有助于增强用户的黏性获得较大竞争力。

  西维斯与沃尔格林既是美国最大的两个连锁药店,也是服务型医药电商。两者都配有高学历的药剂师为用户提供处方审核服务,审核药物之间、药物与患者过敏史间是否冲突,同时自动推荐性价比高的仿药,并且为用户提供用药指导服务。医疗服务方面,现场药店可针对高端客户提供医师到现场看病,药店内快速诊所对疫苗、慢性病以及简单健康检查进行快速诊断,网上药店为在线访问用户提供在线健康咨询推荐药品和医生。健康管理方面,可为药店会员提供医疗服务、客户体验和专业医护人员指导;同时沃尔格林有高效供应链管理系统,提高信息流动效率,合理分配资源,减少配送出错率。

  传统医药供应链涉及到药厂、医药代理、药品分销商、药品配送商、药店或医院药房终端和消费者,流通环节长、药品逐层加价,传统供应链往往管理效率低、信息流通不畅。医药电商介入使得流通模式扁平化,缩短了供应链,药价可在某种程度上进一步降低。此外,电商化购药流程亦可整合流通环节信息,进一步提高物流、资金和信息等在流通链上的传导速度和供应链运作效率。

  药品在线经营者想要在医药电商行业脱颖而出,可能需要通过提高购物体验、提升服务水平,吸引和留住更多的消费者扩大市场份额;同时尽量降低运营成本和药品价格,获得更高的利润空间。以下五种能力可能是药品在线经营者关注的。第一个是医药服务能力,为患者提供有效的治疗与用药,帮助患者进行慢病管理提高用户黏性。第二个是送药服务能力,为患者提供安全的药品配送,缩短药品物流时间。第三个是提升购药体验能力,B2C模式打破区域提供更多可选择的药品,满足消费者购药比价的体验需求,社区O2O模式提供24小时送药服务,节省购药时间成本。第四个是上游议价能力,药价推动部分药品谈判定价和市场自主定价,药企联盟的有可能获得更高性价比的药品。第五个是供应链管理能力,基于药店联盟的药品销售大数据分析,有助于优化药品采购决策和药品配送方式,实现药品工业直达,降低运营成本。

  健康类可穿戴设备品牌种类繁多、功能各异,有能够同时测量心律、运动、卡里和睡眠的手环、手表与腕带,能够测量体温的幼儿可穿戴温度计和助孕温度计,测量人体体重、体脂和水分含量的智能体重秤,以及测量人体姿势的智能项链等。

  健康类可穿戴设备以“数据-云储存-应用”三段式模式为用户提供健康管理服务。设备端通过计量传感器或运动传感器采集用户数据,这些数据主要是体温、体脂之类体征数据和运动、睡眠之类的体外数据。采集到的数据会自动上传到APP,经过加工后以连续的曲线形式更直观的呈现给用户,当曲线出现异常时及时提醒用户,同时如果用户拥有云端账户,数据会自动同步到云端账户中。可穿戴设备用户的数据储存在云平台形成健康大数据,并且计算出基准健康数据指标,通过指标与个体数据的对比得到用户健康状况,并给出健康管理方案同时云端数据具有公开性,允许用户在云平台上分享健康数据,进行健康方面的社交交流。

  健康可穿戴设备智能化方向发展有两类,一个方向是提高产品精度向医疗级别看齐,成为医疗级可穿戴设备;一个方向是提高产品的科技感和未来感,引导可穿戴设备科技潮流。健康类可穿戴设备市场上产品同质化严重,它们的传感器精度都是相对较低,同一类型的产品很难脱颖而出。如果能够提高传感器精度,采集数据的方式向医用设备采集数据的方式看齐,有可能能够通过差异化产品获得竞争优势。而且数据采集的精度提高后,基于这个数据建立的大数据平台提供的健康管理的解决方案更可能被用户接受。高科技和未来感强的可穿戴设备因其新颖性,有可能能够在时尚领域市场内有一种先发者的优势,如引入了传感器纤维面料制作的智能服饰和用控制代替移动终端控制的可穿戴设备。

  医疗级可穿戴监测精度相对较高,可以介入到慢病的医疗诊断-监测-治疗干预的全过程,帮助医生和患者进行慢病管理。老年慢性疾病的监护与治疗占据相对较多的医疗资源,随着我国老龄化加剧所需的医疗资源可能会逐年增加;近年来“三高”人群数量增加较快,对他们的持续监测和治疗是传统医疗难以破解的难题。医疗级可穿戴的应用有助于帮助医生提供更好的医疗服务,通过采集体征数据建立患者电子健康档案pEHR有助于患者与医生更好的沟通,同时结合健康大数据分析的诊断可能准确度更高。医疗级可穿戴设备监测可以不受时间和地点,具有提醒患者按时服药,在出现突发事件时及时提醒患者就医功能,有助于患者进行慢病管理,同时采集的数据也可以上传到医生的管理软件端,帮助医生监测与管理患者。医疗可穿戴设备能够干预治疗过程,在治疗的过程中,设备实时追踪患者用药后的体征指数,有助于提供更好的治疗方案。

  医疗级可穿戴设备的传感器更精确、计算更科学,具有一定医疗效果获得CFDA批准,采集的数据更可能被医生采用,大多服务于慢病管理。医疗级可穿戴设备介入慢病管理的方式,先是通过设备端采集患者的体征数据,如通过生物电传感器采集心电和脑电数据,通过光学传感器测血氧含量和血流速等;其次体征数据自动上传云端储存建立患者的电子健康档案pEHR;然后系统后台解读这些体征数据,提供患者用药或则就医;最后,在治疗的过程中,可穿戴设备的管理软件能够帮助为患者提供用药提醒和体征数据记录的服务。当患者需要就医时医生能够接通pEHR作为医患交流的依据,为患者提供远程咨询服务或线下就医导流服务;可穿戴设备企业多通过与医院合作的方式引入医生资源,或则投资设立专科医院,为患者提供线上医生咨询和线下就医导诊的服务。随着患者数量的增加,云端有可能形成患者社区、医患社区,方便慢病患者与患者、患者与医生在这些社区内交流。不同治疗方案的体征数据变化的增多,一定程度下能够反映出这些方案对慢病的控制效果,随着这类数据的增多,可穿戴设备企业有可能推出慢病的诊断治疗系统,帮助医生进行慢病诊断。

  在线保险支付将推动电商、慢病管理、远程医疗等互联网医疗大力发展。电商、慢病管理和远程医疗基于线上发展,在线保险支付放开,电商、互联网慢病管理和远程医疗等互联网医疗将可能与线下医疗享受同等的支付条件,线下向线上的率将得以提升。

  从技术上看,线上医保支付试点表明线上医保支付在技术上不存在难题。以电商为例,近期珍诚医药联合海宁老百姓大药房网上药店,推出医保在线支付试点,浙江珍诚医药医保在线支付解决方案实践程序是:医保系统与网上药店的系统互联;网上药店会员信息与个人医保帐户共享,账户通过oAuth授权登陆;网上购药可用医保账户资金在线支付,具有账号余额查询、订单传输、医保产品支付比例确认、在线付款结算等多种功能。医保支付的技术关键点在于医保账户的安全性、医保支付的身份真实性、医保数据与网上药店系统安全对接等问题,珍诚医药通过指纹、面部识别安全验证等手段解决这些问题,说明线上医保支付的安全性是可以的。

  通过指纹、声纹、面部等生物特征进行识别,具体包括数字证书、手机验证码、面部识别等多种手段,使支付系统更加安全

  人社部在政策上明确表示未来医保的重点方向是推进医保制度,通过三医联动来控制医保费用和药价费用。

  三医联动可创造医保-医院-医药三者之间的合作和价格协商关系,不排除中国医保未来自设组织或者引入第三方来管控医院诊疗开药行为,并让这个组织代表医保部门与上游药企谈判药品终端价格。海虹的PBM模式,万达的PBM模式,都是三医联动的雏形。但中国PBM目前的还相对弱小,在大多数地区仅仅实现了将PBM 信息化数据系统引入医院,监管医院的用药治疗行为并给出一定的,让医保局和医院能够明晰自身的医疗行为和开支并给出一定,但是还不能强势影响医院诊疗行为。

  在中国,海虹的PBM模式,万达的PBM模式,都是三医联动的雏形。但中国PBM目前的还相对弱小,在大多数地区仅仅实现了将PBM 信息化数据系统引入医院,监管医院的用药治疗行为并给出一定的,让医保局和医院能够明晰自身的医疗行为和开支并给出一定,但是中国的PBM还不能强势影响医院诊疗行为,没有制定药品目录集的,也没有获得代表医保客户向上游药企进行集中采购和谈判药品价格的(目前医保目录和基药目录掌握在手里,终端价格的制定掌握在招标手中)。PBM的发展尚处于起步期。

  PBM发展后,最终可实现多样功能,如远程审方、专业用药咨询、会员管理、药品邮购业务等,互联网能推动PBM发展这些业务,如远程审方须有医疗信息化基础、互联网必须作为支撑;专业用药咨询可以通过远程咨询方式实现,会员管理可以采用互联网慢病管理方式持续采集数据持续结果持续给予反馈治疗,药品邮购业务也是需要借助互联网和移动互联网在线提供信息咨询和网上下单工具等。

  奥巴马推出精准医疗计划,肿瘤诊断成为短期目标。2015年1月31日,美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医疗”大型医学研究计划,宣布将在2016财年为该计划投入2.15亿美元,其中7000万美元分配给NIH的癌症研究所,致力于癌症的预防与治疗。

  随着美国癌症患者发病率逐年提升,癌症已成为美国重大的公共卫生问题,至此,美国开始将肿瘤治疗从对症用药转向靶向疗法。据美国癌症协会(ACS)统计数据显示2015年美国预期会出现1658370例新的癌症病例,同时有589430例癌症死亡病例,占美国死亡人口中的1/4。美国期望通过精准医疗计划,以个性化治疗为基础,扩大临床癌症试验,探索靶向疗法,并在全国范围内建立“癌症知识网络”。

  国际科技巨头纷纷涉足精准医疗领域,肿瘤诊断市场未来可期。苹果基于ResearchKit应用计划通过生物样本收集并整理用户基因数据;亚马逊、谷歌、微软、IBM在技术、价格及安全等多方面竞相在基因云存储市场中占据份额;英特尔试图以其高效、稳定的并行计算能力和数据处理能力成为精准医疗、基因组学等数据分析和测试的强大工具;在基因检测及肿瘤解决方案等领域,谷歌已率先完成了对23andMe及FlatironHealth的投资布局,试图发力精准医疗在肿瘤诊断等方面的应用市场。

  我国精准医疗尚处起步阶段,在国家基因库组建、基因科育及基因数据安全等方面有待进一步提升。我国在2011年投资1500万元联合华大基因研究院组建国家级基因库,期冀到2015年底储量1000万生物样本库,国家基因库的建立是精准医疗快速发展的基石。与此同时,我国大众对基因行业缺乏了解,个人参与积极性不高,因此基因的科育仍是当下的一个重要课题。此外,人类基因数据包含大量个人信息,一旦用于公共数据库将涉及隐私被泄露的风险,我国仍需通过制定严格的法律来保障个人基因组隐私安全。

  我国精准医疗项目计划在2015年下半年或明年启动,重点布局肿瘤精准医学。近二十年来,我国癌症发病和死亡一直都处于上升趋势,由于我国肿瘤患者发现多于中后期,治疗效果差,导亡率高出全球平均水平,恶性肿瘤给家庭和社会均带来巨大经济负担。因此我国精准医疗项目计划在2030年前投入600亿元,首要目标是针对某种肿瘤等疾病创制精准治疗方案以便加强疾病的预防与治疗,并将肿瘤精准医学纳入首期重点任务。

  生物医药数据包括医学与生物样本库产生的大数据、药物研发与基因组学大数据、及患者用药大数据,随着测序技术的普及,生物医药数据量的迅猛飙升,技术的存储与处理能力面临严重挑战,目前google、IBM、微软、戴尔、华为等公司均已成立健康云服务中心,我国在此领域进展相对缓慢,仍需医疗、IT、等行业专家共同协作推进。

  医院信息数据非结构化、院间数据难以共享,导致信息孤岛现象严重,然而芯联达、金蝶、东软等企业移动医疗产品的逐渐介入,进一步推动医疗信息化云平台的构建,加速医院信息化步伐,提升医院信息数据的利用率。同时,随着“安贞-辉瑞心血管”等大数据中心的陆续启动,我国建立起新型科研合作和交流平台,探索并逐步完善中国心血管等疾病领域的大数据应用模式,逐渐实现各疾病数据库间的链接、数据源的不断完善和扩大、服务运营体系的成熟以及在大数据平台基础上的应用研究。

  3.智能可穿戴大数据协助人们健康管理,但尚未能提供医疗价值,且健康大数据的解读仍有待提升。

  目前我国仅有宝特莱“育儿宝”智能体温计及橙意家人睡眠呼吸解决方案等少量的可穿戴设备获得CFDA认证,大部分产品则为娱乐性的健康数据,尚无证明大部分可穿戴数据被三甲医院采用并作为诊断依据。同时,对人们体征数据的解读也是可穿戴数据实现医疗价值的一个重要方面,当前以三诺生物、乐普医疗及中卫莱康等大型医疗器械公司为首的公司,基于其原有资源优势,试图联合院方共同开展可穿戴设备的后续医疗服务,未来健康大数据的医疗解读服务将成为可穿戴设备产品的核心竞争力。

  社交大数据在预测流行性疾病的发病率及地域性流行性疾病的研究中发挥着作用。主要通过网民的疾病搜索行为,大量数据形成统计模型,预测未来疾病的活跃指数,如,谷歌在甲型H1N1流感暴发的几周前,成功预测流感在美国境内的区域,百度可提供流感、肝炎、肺结核和性病四种疾病的预测,并可对过去30天及未来七天的疾病变化作出预判。通过对社交大数据的分析,可获知疾病爆发的模式,预测径,有助于提高公共卫生监测和反应速度。